Dátum vyplnenia dotazníka:
Meno a priezvisko:
Výška a váha:
Dátum narodenia:
Telefonický kontakt:
Email:
Deti: počet a ich vek:
Pôrod ( vyplní žena ): jeho priebeh – normálny, cisásky rez, epidurálka:
Dojčenie, ako dlho ( vyplní žena ):
Popíšte svoj hlavný problém, ktorý chcete riešiť ( fyzický, psychický, emocionálny ): príznaky akým sa prejavuje, kedy začal, ako dlho trvá, aká bola doterajšia liečba, čo daný problém zlepšuje – zhoršuje, udalosť, ktorá sa stala tesne pred ochorením (veľké prechladnutie, nedoliečená choroba, výskyt ochorenia v okolí a pod ): Je Váš zdravotný problém klasifikovaný západnou medicínou – ak áno, napíšte názov ochorenia.
Užívate, alebo ste dlhodobo užíval/a nejaké lieky ? Ak áno kedy, aké a na aké účely? Ste na niečo alergický/á?
Máte nejakú závislosť (fajčenie, alkohol, rôzne stimulanty)? Bývate často chorý/á v rámci infektov ? Ak áno – o čo sa jedná (prechladnutie, nádcha, chrípky, angíny)? Za akú dobu sa zvyknete vyliečiť? Mávate pri týchto ochoreniach teploty?
Aké užívate v súčastnosti výživové doplnky?
Popíšte Vaše ďalšie zdravotné problémy v označení problém č.2, č.3 a postupne. Opäť rozpíšte príznaky akým sa prejavujú, kedy začali, ako dlho trvajú, aká bola ich doterajšia liečba, čo daný problém zlepšuje – zhoršuje:
Popíšte stručne ako sa vyvíjal Váš zdravotný stav od narodenia, detstva až po súčasnosť, ak je to možné – píšte to v časovej postupnosti s uvádzaním rokov – kedy sa vyskytli zdravotné ťažkosti (choroby, úrazy, operácie).
Rodinná anamnéza (ťažké choroby, problémy – alkohol, cigarety, drogy, závislosti,...):
Mama – Otec – Starý otec (z otcovej strany) – Stará mama (z otcovej strany) – Starý otec (z matkinej strany) – Stará mama (z matkinej strany) –
Aký vzťah máte k svojim rodičom?
Máte zvýšený cholesterol?
Máte zvýšené tuky v krvi?
Intolerancie, alergie?
Máte zvýšený krvný tlak?
Cvičenie, pohyb, meditácie, dýchacie cvičenia?
1. CHLAD / HORÚČOSŤ
CHLAD
HORÚČOSŤ
2. POTENIE
Potenie cez deň, v noci, potenie pri námahe ( normálne / veľké ), potenie pri ľahkej chôdzi, spontánne potenie ( samovoľné, v kľudovom režime ), nočné potenie/ potenie v spánku, potenie horúce, lepivé, mastné, olejovité, potenie studené – na pokožke, hojné, prepotené nočné prádlo, pot tečie po pramienkoch vo veľkých kvapkách, žltohnedé škvrny na oblečení.
Lokalizácia potenia ( v podpazuší, na hrudi, na hlave, pod nosom, na bedrách, potenie dlaní a chodidiel, potenie bez zápachu / so zápachom, žlté stopy na oblečení po potení… )
3. BOLESTI HLAVY
Bolesť cez deň / v noci, Lokalizácia bolesti ( šija a zátylok, nadočnicové oblúky a čelo, spánky a oblasť uší, temeno hlavy, oblasť očí, oblasť zubov so šírením do hlavy… ), bolesť symetricky na oboch stranách, iba na jednej strane ( ľavá / pravá strana )
Situácie spojené s bolesťou ( prepracovanie, zlosť / hnev, stres, alkohol, mráz / horúčava / vietor, bolesť pri kľude, závraty, rozostrené videnie, omdlievanie… )
4. BOLESTI A POCITY PO TELE
Lokalizácia bolesti ( krk – hrdlo, šija, chrbát – horný chrbát, bedrá, kríže, končatiny, kĺby, bolesti chodidiel, päty ( popraskané ), bolesti vo svaloch, v šľachách, tlak v podrebrí, pocit tiaže končatín, stuhnutie šije, pocit knedlíku v krku, kŕče – kedy…
Typ bolesti ( tupá, ostrá, pálivá, kŕčovitá, bolesť po dlhom státí, námahe, sedení…. )
Čo bolesť zlepšuje / zhoruje
5. TRÁVENIE
Chuť k jedlu ( áno / nie ), časté prejedanie sa, jete veľa a chudnete, jete málo a priberáte, jedlom riešite stres, stále niečo pojedáte, jete veľké množstvo jedla, jedlo často grilované, vyprážané, preferujete mastné jedlo, používate na varenie / ohrievanie mikrovlnnú rúru, pojedáte aj v noci, pocit pomalého, nedostatočného trávenia, alebo pocit rýchleho trávenia, pocit nafukovania a plynatosti… )
6. VYLUČOVANIE
MOČ
STOLICA
7. POCITY PO TELE
Brnenie, tŕpnutke ( kde ), pocit knedlíku/ prekážky v krku, štítna zľaza – hypofunkcia, hyperfunkcia, zväčšená, zapálená, cysty, kazivosť zubov, odhalené krčky zubov, problémy s ďasnami ( krvácanie, opuchy, bolesti ), afty v ústach, opary , popraskané, suché pery, bolestivá špička jazyka, lámavosť nechtov….
8. UŠI A OČI
UŠI
OČI
9. SPÁNOK
Poruchy spánku, zaspíte hneď, po zaspatí sa prebudíte a už nemôžete zaspať, nespavosť, nemôžete zaspať, potrebujete lieky na spanie ( aké ), budíte sa v noci ( v akú hodinu ), máte sny ( aké ), potreba dlhšieho spánku, ráno pocit nevyspatia, ospalosti, doba spánku, nadmrná spavosť, zvyknete si ľahnúť po jedle, spíte aj cez deň ( v akú hodinu )…
10. ŽENY MENŠTRUÁCIA
Množstvo krvi / dĺžka krvácania a intenzita ( silná alebo slabá menštruácia )
Farba krvi ( tmavá, tmavočervená, jasnočervená, bledá, ružová, tmavá až čierna, nfialovelá, hnedá – ako sójová omáčka )
Konzistencia (bez zrazenín, so zrazeninami, zrazeniny veľké, malé, vodnatá menštruácia, hlienovitá menštruácia )
Cyklus ( skrátený cyklus, predĺžený cyklus, nepravidelný cyklus )
Prvá menštruácia – menarche ( predčasný nástup v nízkom veku, opozdený cyklus vo vyšom veku )
Skončenie menštruácie – menopauza
Bolesti pred menštruáciou, bolesti počas menštruácie, bolesti po menštruácii
Bolesti – Povaha ( silná bodavá bolesť, kŕčovitá bolesť, mierna bolesť, pocit ťahu dole, pocit tiahy, ovulačná bolest )
GYNEKOLOGICKÉ PROBLÉMY
VÝTOKY
PRSIA
11. SEXUALITA
Znížené libido, nechuť na sex, sexuálne problémy…
12. KOŽA, CIEVY, SVALY
Suchá koža na tele ( kde – lakte, kolená, tvár…), mastná koža, zápalové prejavy ( kde, ako často ), akné ( kde ), vyrážky ( hnisavé, červené, bolestivé ), ekzém ( kde – suchý, mokvavý, čo ho zhoršuje, čo zlepšuje ), ľahká tvorba modrín, kŕčové žily ( kde ), drobné žilky ( pavúčikové névy -kde ), pocit ubúdania svalovej hmoty
13. EMÓCIE, PAMÄŤ
Poruchy pamäte, neschopnosť sa sústrediť, koncentrovať, zábudlivosť, sklon k depresiám, časté zmeny nálad, aké nálady sa u vás najčastejšie vyskytujú ( : nespokojnosť, radosť, spokojnosť, neschopnosť sa radovať, hnev, frustrácia, podráždenosť, zlá nálada, častá náladovosť, nenávisť, závisť, neistota, strach, obavy, úzkosť, obavy, smútky, ľútosť, pocity viny, sebaobviňovanie, lenivosť, stála zádumčivosť, neustále – časté rozoberanie problémov, trápenie sa, záchvaty smiechu, alebo plaču, hysterické záchvaty ), problém s rozhodovaním sa, bezdôvodný strach, časté vzdychanie, zažili ste traumu, šok ( kedy ), užívali ste antidepresíva…
14. ĎALŠIE DOPLNKOVÉ OTÁZKY
- aký je Váš krvný tlak, v norme, vysoký, nízky (ako dlho)
- je Váš krvný tlak upravovaný liekmi (akými, ako dlho)
- ako si najlepšie oddýchnete?
- máte v živote stres – aký: pracovný, vo vzťahu – k partnerovi, rodičom, deťom, a čo Vám od neho uľavuje:
- zažili ste osobné tragédie ( kedy ):
- fajčíte – ak áno koľko denne – týždenne?
15. ROZPIS STRAVY
Rozpíšte Váš jedálniček – čo zvyknete raňajkovať, desiatovať, obedovať, olovrantovať, večerať – uveďte aj časy, kedy približne jedávate:
DOPLNKOVÉ OTÁZKY K STRAVE
POZNÁMKY
Odoslať
